单位­­­­­­­______ 编号 ______________

1. 抢修工作担任人（监护人）_____________班组_____________

2．抢修班人员（不包含抢修工作担任人）

__________________________________________________________________________________________________________ _ 共 人。

3． 抢修使命(抢修地址和抢修内容)

_____________________________________________________________________________________________________________________

4.安全办法

_____________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________

5.抢修地址保存带电有些或留意事项

_____________________________________________________________________________________________________________________

6.上述1-5项由抢修工作担任人__________ 依据抢修使命安置人_____________的安置填写。

7．经现场勘测需弥补下列安全办法

_____________________________________________________________________________________________________________________

经答应人（调度/工作人员）_____ __赞同（ 月 日 时 分）

后，已履行。

8．答应抢修时刻：

年 月 日 时 分

答应人（调度/工作人员）

9．抢修结束陈述

本抢修工作于 年 月 日 时 分结束。

现场设备情况及保存安全办法：________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

抢修班人员已悉数撤离，资料东西已收拾结束，事端应急抢修单已完结。

抢修工作担任人 答应人（调度/工作人员）

填写时刻 年 月 日 时 分

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