1.小组担任人（监护人） 小组 编号

2.小组作业人员（不包含小组作业担任人）

共 人。

3.赞同作业时刻

自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分

作业担任人 小组作业担任人

4.作业使命（写明停电计划、作业地址或地段的线路两层称谓和起止杆号）

5.安全方法： 供认作业票中所列本小组作业计划悉数安全方法已施行。

小组作业班成员签名：

小组担任人（监护人）签名 年 月 日

6.作业完毕：完毕时刻 年 月 日 时 分

作业担任人 小组担任人签名

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