1 对于工业事端要素的表达式
　　 在核电站的作业进程中，作业人员会遇到林林总总的工业危险，一旦有关条件满意，这些危险就会致使比方掉落、触电、窒息、化学烧伤、中毒等工 业事端。虽然事端的体现办法和作用不尽相同，但是发作事端的必要条件一般都是相同的。研讨标明，任何事端状况下必定有能量和/或有毒物质的意外开释或运用不妥，而这一开释一般是由信息失误所构成的使的。现代安全处理专家提出了“工业事端＝能量/有毒物质＋信息失误”[1]的公式，短小精悍地归纳了这一观念。
　　 下面经过3个事例对这一公式加以阐明，以便了解。
　　1.1 事例1
　　 1992年十月，大亚湾核电站1号机顶轴油泵漏油，泵坑被淹。缺陷打扫后，作业预备人员央求运用设备供货商指定的清洁剂“坚克林”(三氯乙烷)清洁设备和泵坑。根据作业指令，此项作业分两步进行：第1组人员担任清洁泵及有关设备，第2组人员担任清洁深度约2 m的坑泵。第1组人员清洁完设备后，将剩余的“坚克林”倒入泵坑底部的排污管道。随后，第2组清洁泵坑的人员在坑底运用相同的清洁剂开端作业。15～20 min后，该组的3名作业人员呈现神志不清、瘫软无力的中毒体现。由于发现及时，才未变成严峻事端。
　　 在作业查询中发现这么两个实习：
　　 (1) 在“坚克林”清洁剂的容器上贴有英文正告，对清洁剂的毒性和运用时应选用的安全办法有了解阐明。怅惘的是，参加此项作业的人员中没有一个懂得英文。
　　 (2) 作业预备人员编写的作业指令只提出了作业的技能央求，而没有对清洁剂的运用提出任何安全央求。
　　 假定用上述公式标明这一作业的必要条件，则：
　　 人员中毒＝“坚克林”(有毒性物质运用不妥)＋信息失误(作业预备人员未给出安全指令，作业人员由于常识水平的联络，看不了解安全信息)。
　　1.2 事例2
　　 大亚湾2号机第2轮大修期间，汽动给水泵进汽管拆下后，起重人员无法将其安全地放置在2号机房原计划的方位，作用长时刻悬吊，添加了起重事端的危险，并影响行车的运用和作业翻开。
　　 作业查询发现 ：作业预备人员在事前计划进汽管摆放方位和办法时，照搬了1号机大修时的计划，但实习上，在与1号机厂房相同的方位处，2号机厂房缺一根钢立柱，大修时无法运用钢立柱来支持和固定形状不对称的给水泵进汽管。终究不得不急切搭制专用脚手架，将其安靖。
　　 用上述公式，这一作业可标明为：
　　 进汽管歪斜＝重物的势能＋信息失误(预备人员自以为1、2号汽机厂房的构造是彻底相同的)
　　1.3 事例3

图1 1EBA015VA与贯穿件构造暗示图
　　 1号机第2轮大修期间，设备功用实验担任人持“外源容许证(PR)"[2]对反响堆厂房一通风体系的贯穿件阀门1EBA015VA(见图1)进行密封性实验。实验中发现该阀门封闭不严，所以实验担任人将PR容许证回来作业处阻隔单位[3]，一同央求修补人员对阀门进行处理。修补主管和核岛修补担任人都以为实验担任人仍持有作业容许证，所以央求修补人员直接到现场作业。2名作业人员获得作业指令后来到作业现场，首要央求主控室给出一个信号，使得现场能够手动翻开阀门。主控室根据央求给出信号后，一名修补人员进入阀内作业，一人在阀外监护。不久，作业人员开端奉告班，新上班的主控室人员对1EBA015VA已回来的PR票根除阻隔，遥控封闭1EBA015VA，作用将修补人员关在阀内。由于阀外监护人员即时电话报警，作业人员给出就地翻开信号，修补人员就地手动翻开阀门，才使阀内人员未受危害。
　　 显着，事端的要素可用下式标明：
　　 事端＝阀门机械开释的能量＋信息失误
　　 其间，信息失误首要包含：
　　 (1) 修补主管和核岛修补司理以为实验担任人的作业容许证依然有用，这一知道上的过失或许是与实验担任人交流不妥构成的；
　　 (2) 修补主管和核岛修补司理过失地以为修补人员能够用别人的容许证进行作业，而实习上这是准则所不容许的；
　　 (3) 作业指令中未按设备供货商的央求写明安全办法，即“该阀门修补作业期间要运用卡止设备，避免阀门封闭”；
　　 (4) 作业处阻隔办在回收实验担任人的PR容许证后，没有及时告诉主控室操作员，致使修补人员央求给出阀 门翻开信号时，主控室操作员以为实验仍在进行，而根据程序央求，他有职责协作实验。
　　2 对于工业事端要素的剖析
　　 从上述3个事例中，咱们能够看到，能量的意外开释都是和林林总总的信息失误有关。
　　2.1 能量/有毒物质
　　 从理论上说，上述公式中的能量/有毒物质又称为固有危害，而固有危害的存在是必定的，不可避免的。例如，高速翻滚的车床的动能，水库大坝后边所积储的势能，热力管道中蒸汽的热能，容器内寄存的化学物质等。这些能量或物质一旦失控而意外地施加到人体上，就会构成人身危害或去世。
　　2.2 信息失误
　　2.2.1 信息失误的典型状况
　　 公式中的所谓信息失误又称为触发性危害。假定仅从信息承受和运用者的视点来看，它包含下列几种典型的状况：
　　 (1) 没有得到信息；
　　 (2) 得到的是过失的或不无缺的信息；
　　 (3) 没有了解或误解所得到的信息；
　　 (4) 有意或无意地回绝承受信息；
　　 (5) 没有对信息作出精确和及时的照料。
　　 信息失误大都和交流做法有关，其间包含交流的办法(正式的、非正式的)、交流的时刻(及时、不及时)、交流的方针或途径(谁与谁，哪个有些同哪个有些)，以及交流的东西(文件、电话、核算机等)。
　　2.2.2 信息失误的要素剖析
　　 "人－机－环境”事端模型以为：一般来说，只需环境不被物质污染，或固有能量体系的无缺性不被损坏，则事端模型中多以人的做法为主体。假定将这一观念与上述公式相联络，能够以为，工业事 故的发作多以信息失误为仇视的首要方面。这一观念对于评价现有的安全处理机制对错常有助的。例如，能够用这一观念来从头知道作业容许证准则(一般又称为作业票准则)的首要性。从办法上说，作业容许证是一种正式的信息载体，是一种作业人员与修补或实验人员之间就某项作业而进行的正式的交流办法，其内容、办法都经过标准。为此，它遭到准则的维护，遭到自个知道的注重，而不处理 作业容许证(作业票)，选用所谓“捷径”，如打电话央求作业人员附和某项作业而不处理作业票，则归于一种非正式的交流办法。这种交流，其内容一般是不无缺的，或是简略被误解的，也很简略被忘掉，然后使作业失控，使设备的作业状况失控，进而发作事端。这么的比方在电力作业是很多的。
　　 进一步 剖析“信 息失误”的要素，必定致使对现有组织进程、处理准则和公司文明的从头审视。这是由于组织构造的不合理，如组织堆叠，接口过多，职责不清；或处理准则的不完善，如人员的操练和授权与其承当的职责不相符，作业票预备时没有危险剖析的央求；或公司文明的单薄，如短少团队精力、短少对安全价值的一同知道，短少审慎的作业特性等，都会致使信息的失误。显着，要从根柢上避免事端，就要不断发现和处理这些处理疑问。
　　 言而总归，“事端＝能量/有毒物质＋信息失误”这一公式告诉咱们：要确保能量介质体系的无缺性，避免其意外地施加到人体和环境而构成事端，其要害就在于从技能上和处理上改进组织的信息交流和交流、改进组织的构造、准则和文明。
　　注释：
　　[1] 此公式见于SAFETY IN THE PROCESS INDUSTRY by Ralph King 1990。
　　[2] "外源容许证(PR)"又称为“运用外源作业容许证”，是大亚湾核电站五类作业容许证的一种。若作业需求引进体系外的动力和功用介质，则有必要处理“外源容许证”。
　　[3] "阻隔办”是作业值担任处理各类作业容许证的本地。悉数作业容许证都由阻隔办预备、施行、签发。作业完毕后，容许证有必要回来“阻隔办”处理刊出手续，随后作业人员对设备施行根除阻隔和作业在线设置。

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