2011年5月1日，燃煤机组中班作业人员在施行“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作进程中，发作一同人员违章操作致使一人逝世一人重伤的人身伤亡事端。

　　一、事端扼要经过

　　5月1日白班，依据#1机组B级修补作业组织，作业预备将#1机组6KV61C段母线由作业转冷备用，以便于第二天61C母线停电打扫。从上午9:00开端，当班作业乙值进行负载搬运操作，至下班前结束了61C段母线上悉数负载搬运。16:00作业电气专工交待中班值长，当班时期需结束6KV61C段母线由作业转冷备用操作，并分外奉告61C段母线转修补操作由5月2日白班依据作业票央求结束。作业中班接班后，值长组织实习副值勤员吴恋水担任监护人、巡检员B李豪杰担任操作人施行该项操作。两人承受操作使命后，吴恋水填写了操作票，经李豪杰签字并经值长审理附和后，于19:05开端进行操作。19:07操作人员告诉集控室值勤员在远方摆开61C段备用电源61C02开关，然后依照操作票逐项操作，将61C02开关拉至实验方位，取下二次插头，61C母线转入冷备用状况。依据有关人员陈说和往后查询，61C母线转成冷备用状况后，操作人员依照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。因为柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，所以监护人联络修补人员用解锁钥匙翻开柜门，随后未阅历电，即开端挂设接地线，发作了电弧短路。

　　19:26 集控室监盘人员发现#02主张变跳闸，陈说值长后，当即派两名巡检人员去#1机6KV开关室查看，两人抵达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，而且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人当即向值出息行了陈说，值长随即组织人员佩带正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李豪杰救出。在得知人员受伤状况后，值长当即拨打120报警电话，并陈说有关领导。20:10，120救助车抵达现场与厂值勤车一同别离将李豪杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。经医院全力医治，监护人吴恋水已于5月1日22:10转入该院烧伤科病房医治，操作人李豪杰终因伤势严峻，于5月2日22:20经抢救无效逝世。

　　二、事端发作后的应急处理状况

　　事端发作后，电厂当即主张事端应急预案，组织进行救援。电厂领导榜首时刻赶赴医院、现场组织抢救伤员和现场的事端处理，对事端现场进行戒备并组织专人看守，妥善维护事端现场及有关依据，并按“三个途径”上报的规矩向分公司、股份公司陈说事端简况，一同树立了医疗救助领导小组和事端查询组，别离担任人员的医治及事端查询处理作业。事发后分公司首办法导、分担领导和有些领导在榜首时刻赶赴医院、现场教导伤员医治和现场的事端处理，并组织对事端发作进程、要素进行了开端剖析。集团公司安监部、股份公司安监部于5月2日赶到电厂，查询事端状况并教导现场作业。事端发作后，为了削减事端的负面影响，电厂随即向本地政府有关有些进行了陈说。

　　三、要素剖析

　　事端发作后，经过对现场详细勘查、取证、问询和剖析，开端剖析断定事端发作的要素是：

　　1、直接要素：

　　（1）操作票填写过错，审理、附和不细心，未能发现填写的操作过错项。

　　依据“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作使命，不该当填写挂接地线操作项，更不该当填写“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”的内容。

　　作业人员对体系不了解，操作票审理未对照电气一次体系图细心核对，没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的过错。

　　操作票不是操作人填写，而为监护人填写，短少了审理环节；值长审理不严，未能发现操作票中显着过错。

　　（2）未按操作票进行操作，未施行操作票中“验明#1机6KV61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作。操作人员在操作进程中，未带着验电器，对#1机组6KV61C段备用电源PT未进行验电即挂设接地线，构成了6KV61C段母线备用电源侧短路。

　　（3）作业人员施行操作票存在随意性，在操作票和风险点剖析与操控办法施行未悉数结束时，施行打勾已悉数结束，操作结束时刻也已填写结束；而且未依照操作票次第逐项操作，存在跳项和漏项操作的景象。

　　（4）“五防”闭锁处理准则施行不严峻，作业人员私行告诉修补人员革除61C段备用电源PT柜电磁锁，失掉了防止误操作的终究屏障。

　　2、直接要素：

　　（1）作业人员过于依托作业专工，独立剖析、差异和审理把关才干短少。

　　（2）操作人、监护人、附和人的安全知道冷漠，安全技能短少，作业特性不稳重，操作票准则施行不严峻。

　　（3）操作组织不力。这次6KV母线倒闸操作有些领导注重不行，没有有些领导、专业人员在现场对操作进行监督教导。

　　（4）操作人员组织不合理。操作人李豪杰为08年进厂的巡检员B，监护人吴恋水为07年进厂的实习副值勤员，两人虽已取得了电气岗位的当班资历，但技能水平仍不高，从填写操作票到进行倒闸操作都存在技能方面的疑问。

　　3、底子要素：

　　（1）安全出产处理不严，使得有关安全处理准则、办法得不到有用施行，习气性违章屡禁不止。

　　（2）作业特性不实，各级安全出产职责制不能得到有用施行，安全出产处理人员不能常常深化出产一线查看、发现疑问。

　　（3）处理不细，有关的安全出产准则不完善，技能办法不悉数，“两票”处理存在许多不到位的本地。

　四、露出疑问

　　1、出产人员对安全出产处理准则施行不力、职责心短少。操作票应由操作人填写，实习施行中由监护人填写；操作人应一次性带齐所需操作东西和安全防护用具，实习施行中操作人既未带着验电器，也未带着绝缘手套、绝缘鞋和防护面罩；该项操作还未悉数施行结束，悉数操作项目已悉数打勾，操作结束时刻也已填写结束，未依照操作票次第逐项操作，跳项操作；各级人员未能对操作票进行严峻审理，未能发现操作票中显着的过错。

　　2、未能依照“四不放过”的准则深化罗致公司体系内现已发作的类似事端阅历，关于类似疑问，未能做到触类旁通，在作业中细心施行好有关防止办法。尽管按央求相继翻开了各种专项安全查看，近期也翻开了春季安全大查看，关于发现的疑问拟定了较为完善的防备办法，可是却未能将这些办法落到实处。

上一篇：电器、暂时线设备阅览处理准则

下一篇：手持式电动东西用电安全技能办法