电梯坠落事故原因分析
一、电梯基本情况、现场状况及分析
1、对旧电梯的改造要求是，把现有5层5站，提升高度17.5m，改造为9层9站，井道高度41.8m；电梯的制造单位及改造单位均为苏州中威电梯有限公司。电梯的基本参数是：乘客电梯，型号TKJ1000、速度1.0m/s、底坑深度2.285m、井道宽度2.339m；加层后经现场测量，改为9层9站、现场轿厢、对重导轨已经架设完毕，机房曳引机已经吊装完毕，7-9层层门已安装、6层层门未安装，层门土建未完全封闭；
2、轿厢坠落到底坑、轿厢严重变形。
3、轿厢顶有一个手拉葫芦，轿厢上有一条钢丝绳（以下简称钢丝绳1）呈圈状穿过轿架横梁，挂在手拉葫芦环链下的吊钩上（该钢丝绳后经判断为起吊轿厢的吊环），钢丝绳绳头用两个绳卡卡接，手拉葫芦头部固定吊钩未见钢丝绳或其它附件。
4、有一根独立的钢丝绳（长度约为29.4m、以下简称钢丝绳2）悬挂在二楼处轿厢导轨左侧的支架上（对着厅门的方向），钢丝绳呈破断状态，该钢丝绳也是用两个绳卡将钢丝绳卡接成圈状（做为悬挂电动葫芦头部吊钩的吊环）。
5、钢丝绳1及钢丝绳2后经查实均为拆下的限速器钢丝绳，该钢丝绳为瓦林吞型（W型），其最大工作静拉力为 2521N，钢丝绳的破断拉力为30746N；钢丝绳2上端采用两个绳卡做固定，该绳卡方向装反（绳卡方向装反使强度下降到75%），绳卡卡接变形的钢丝绳不能承受拉力，而现场其绳卡卡住的两条钢丝绳同样承受全部提升轿厢的全部拉力，绳卡的错误固定方法使钢丝绳2在绳卡附近的破断拉力下降50%以上，既该处的破断力小于15373N。钢丝绳2应主要承受以下三个拉力，1）该电梯轿厢自重约980kg（厂家技术员提供）加上轿顶两个人的重量约140kg，作为手拉葫芦悬挂吊环用的纲丝绳2承受的拉力应大于11200N；2）起升载荷的动载系数为1-1.3(起升速度小于0.2m/s)，提升额外的拉力（扣除自重）最大可达到3360N； 3）考虑提升时，由于吊环悬挂点不能保持对中位置，轿厢沿导轨两侧受力不平衡，引起滑动导靴及安全钳楔块与导轨的摩擦力加大而产生的阻力。以上三个拉力相加已接近甚至大于钢丝绳2绳卡附近薄弱处（既破断处）的破断拉力，引起钢丝绳破断。钢丝绳的断口形状缩径状，亦证实这一点。
6、起吊用的手拉葫芦为HS2-A型、1.5t、上海浦东明昌起重机机械制造有限公司制造的，吊钩有防脱钩装置，其中除吊拉轿厢用吊钩的防脱钩装置坠落时被摔坏外，手拉葫芦基本是完好的。
7、机房内曳引机底座横梁上有一道被钢丝绳压过的痕迹。
二、事故发生过程分析
从现场钢丝绳2绳卡卡接、钢丝绳2与机房曳引机机座槽钢的压痕、手动葫芦的收链及各层高度等情况分析，整个提升轿厢的过程是这样的：事先，轿厢由于加层前已经在第5层位置，并用槽钢固定住，并固定对重架在接近对重缓冲器适当的位置，拆除轿厢的钢丝绳，把曳引机按规定固定到第10层机房的机座上，拆除原第6层机房临时地板，搭好脚手架，架设轿厢、对重导轨，去除脚手架，这样提升轿厢的事前准备做好了。然后把钢丝绳2一侧绕挂在曳引机机座的槽钢，在2.3m处，用两个绳卡卡住，钢丝绳2的另一侧挂在电动葫芦头部吊钩上，并用两个绳卡卡接；把钢丝绳1穿过轿架横梁，挂在手拉葫芦环链下的吊钩上，两名安装人员站在轿顶提升轿厢，出事前，轿厢已被提升至6-7层的位置，固定好轿厢，调整钢丝绳2绳卡的位置，又开始提升。其中第一次提拉时已发生断丝断股现象，第二次提升时，钢丝绳2完全破断造成人员与轿厢同时坠落事故，事故的发生地在6-7层之间。
三、事故原因分析
1、违章操作是造成该起轿厢坠落的直接原因
用手拉葫芦做轿厢起升作业时，操作人员不应站在轿顶进行操作，应尽量在机房内或在井道内搭的工作台上进行操作，这违反了起重机械安全规程（GB6067-85）中的5.1.2.1的c、d、e条款（其中，夜间操作违反e条款）。确实因条件限制，必须在轿顶上操作，亦必须采取措施，确保轿厢不会发生坠落。因此，应采取以下措施：1、悬挂手拉葫芦头部吊钩及吊升轿厢的钢丝绳的安全系数应提高（应符合GB6067-85中2.15.5歀的要求），采用限速器绳（安全系数小、破断力小）作为吊重物的钢丝绳是绝对不允许的，2、应有防止钢丝绳破断的二重保护，既第二条钢丝绳保护。3、钢丝绳端部连接采用绳卡时，应严格遵从起重机械安全规程（GB6067-85）的2.2.9款的要求，严禁在钢丝绳受力的中部采用绳卡。4、第二次提拉前，应及时检查钢丝绳状况（应符合GB6067-85中的2.2.10、2.2.11歀的要求），发现出现断丝现象，应立即停止第二次提升轿厢。
2、未采取个人防护措施是造成死亡事故的直接原因。
根据高空作业有关规定，操作人员在进行高空作业时，应使用生命绳和安全带，若此次提升轿厢作业时，采用以上措施，当发生轿厢坠落时，因有生命绳和安全带的保护，就不会发生人员死亡事故。
3、电梯安装公司未提供电梯加层实工方案是安装人员违章操作的直接原因
电梯加层前，电梯安装公司未提供任何电梯加层施工方案或作业指导书，仅在电话对销售人员进行口头的交代，后因备案告知书中的安装改造人员不能到位，工程又被转包给个人，并且三个操作人员均无特种设备作业资格证，这严重违反了《特种设备质量监督与安全监察规定》，致使安装改造人员违章操作，造成事故。

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