单位 工作票号 编号 1.工作负责人2.小组负责人 小组名称 小组人员 共 人 3 ．工作的线路或设备双重名称4 ．工作任务

工作地点或地段（注明线路名称、起止杆号）	工作内容

5 ．计划工作时间自 年 月日时分至 年 月日时分6 ．注意事项（安全措施，必要时可附页绘图说明） 工作任务单签发人签名 年 月日时分
小组负责人签名 年 月日时分7 ．确认本工作票 1～6 项，许可工作开始

许可方式	许可人	小组负责人签名	许可工作的时间
			年 月日 时分

8 ．确认小组负责人布置的任务和本施工项目安全措施小组人员签名： 9 ．小组工作于 年 月日时分结束，现场临时安全措施己拆除，材料、工具已清理完毕，小组人员已全部撤离。工作终结报告

终结报告方式	许可人签名	小组负责人签名	终结报告时间
			年 月日时分

备注

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